【财新网】（特约作者 陈晋）10月中旬期中考试以后，卡特勒开始进入他的“拿手好戏”――讲解医疗体系。一个国家医疗体系的运作太复杂了。一些专家用来解释这个体系的 图示看起来像一团乱麻，无从下手。科特勒让学生从医疗体系最基本的社会功能入手，思考这个体系中的三个基本组成部分及相互关系：需要医疗服务的病人，提供 医疗服务的医护人员，和医疗保险（私营的保险公司或国家保险）。 保险公司从客户（病人和健康的人）那里根据条件（financing rules）收取保险金（premium），提供保险覆盖面（coverage），再根据付款规则（payment rules）付给医护人员；医护人员根据一定的就医原则（access rules）接纳病人。

　　一个理想的医疗体系应该既平等、又高效、又鼓励发明和使用先进医疗技术。“平等”意味着所有人只要有病，就应该受到同等质量的治疗；“高效”意 味着没有过多、或不足、或错误地使用医疗资源；但“平均主义”的医疗体系往往不利于发明创造最新技术。高效率与保护隐私权有时也不能兼得。例如，把所有病 人的病历都放在网络上，所有人随时都可以查询，虽然高效，但侵犯了病人的隐私权。正因为医疗体系的理想目标本身就是相互矛盾的，没有任何一个国家的医疗体 系完美无缺。我们都生活在矛盾中，而在这些矛盾中的不同选择体现了一个社会的价值趋向。

　　西方医疗体系之间的横向比较

　　美国医疗体系与加拿大、日本、西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等。加拿大、法国和英国都是国家通过税收，垄断医疗，成为唯一支付医疗费用的主体（single payer），这样所有公民无一例外，都平等地纳入国家医疗体系。在加拿大，各个州政府充当这一角色，医生的收入大约只是美国医生收入的一半。

　　这样做的问题是医疗供给受到限制：挂号难，排长队，有的重大病情等不及排队只能到美国来动手术。医生下意识地“节约用”手术 （rationing），手术是医生不得已而为之，是最后策略。结果是，加拿大人动手术的机率小，总数少，但健康程度根据各种指数却比美国人高。相比之 下，美国人动不动就手术治疗，效果并不好。美国在医疗方面的花费现在是GDP的16％，而加拿大的医疗花费是GDP的11％。英国人没有加拿大人来美国看病的地理条件那么便利。有经济能力的英国人可以付高价，正当地迅速见到医生，不用排队或者少排队。加拿大没有这个合法渠道，有钱没钱都一样，医疗体系一视同仁。

　　日本也非常注重平等就医，把病人承担的成本部分（co-pay）压缩得很小，医生的利润很薄。那日本医生怎么办呢？他们的对策是一方面提高周转率，几分钟就看一个病人，紧接着就看下一个；另一方面多开药，以药补医。 结果是，日本人是吃药最多的，照片子，做各种检查测试最多的人口。所以有人说，日本的人均寿命最高与日本医疗体系毫无关系。

　　美国相对于其他主要发达国家的优势在于医疗技术更新快，发明创造多。 美国医疗费用在60年代只占GDP的2％，而现在是GDP的16％。部分原因是因为现代治疗思想和手段与50年前截然不同。50年代，医生对心脏病人的建议经常是吃止痛药和卧床休息，这当然也是最便宜的治疗方法，完全没有现在的高科技。 当新的更有效的医疗技术、设备和医药被发明出来时，新的问题也产生了：成本价格太高产生了不平等和公平与否的问题。美国不搞平均主义，高成本、高价格自然而然地就把很多人排斥在外了。

　　西方医疗体系的演变过程

　　二战以来，西方医疗体系基本经历了四个阶段。二十世纪五六十年代，英国成为全民医疗的“领头羊”。 全民医疗是指，所有人向政府交纳医疗保险，政府用这些保险费来承担所有医疗成本。1945年工党领袖艾德礼（Clement Attlee（1883－1967））击败保守党领袖邱吉尔，成为英国首相。 他决定按照自由主义经济学家、社会改良家William Beveridge (1879－1963) 在1942年写的著名报告(Social Insurance and Allied Services) 建造社会保障体系。Beveridge的理念是，所有生病的人――无论富有还是贫穷――都能够就医，而且都能够受到同样质量的治疗；价格不应该是任何人的 障碍。当所有人都能享受宽厚、人道的服务，不受价格的限制，那么人们的倾向就是过渡消费，使医疗供给显得供不应求，成为“瓶颈”。

　　二十世纪七八十年代，医疗领域的主旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨 胀；医疗体系感到成本的压力。每当经济衰退的时候，国家主导医疗支出的政府就不得不削减医疗开支。最近二十年，医疗体系主要以增加竞争为手段来控制成本。 加拿大，法国，意大利和日本都增加了病人承担医疗成本的份额 （cost sharing）。保险公司和医疗组织之间都增加了竞争。这些策略在一段时间内起到一定作用，但不久新问题又出现了。 医疗组织（医院、医生）开始不同形式的合并，以提高讨价还价的能力（merger and cartel, bundle services）。 1999年英国建立国家医疗质量研究所（National Insitute of Clinical Excellence），主要任务是评估新医药技术的成本与效益。 这与美国医改中被共和党指责的“死亡判刑委员会”(death panel) 的意思类似。

　　接下来，第四阶段的医疗改革方向应该是什么呢？美国体系面临的主要问题是连年递增的医疗成本；不均匀的医疗质量；大约六分之一的美国人没有医疗 保险（在正规医疗体系之外），不能平等就医。卡特勒倾向的答案是：医疗供给统筹管理（rationing），改革付帐体系（payment system），增加病人承担成本份额，增加在预防疾病、健康宣传等方面的投资。■